Bei jedem Patienten ist das Maß der PNH-Auswirkungen unterschiedlich, sowohl in Bezug auf objektive, messbare Werte wie das Blutbild als auch hinsichtlich des subjektiven Empfindens. Daher ist es wichtig, mit dem Arzt die Möglichkeiten zu besprechen und die Therapie individuell zu gestalten.
Seit Ende 2007 ist der Antikörper Eculizumab in Deutschland unter dem Handelsnamens Soliris® zugelassen. Er hemmt die Aktivierung der Komplement-Kaskade direkt, indem er eine der zentralen Komponenten (C5) des Immunsystems inaktiviert. Dieses Medikament hatte sich zunächst in klinischen Studien gut bewährt, da bei den mit Eculizumab therapierten Patienten im Gegensatz zu den Placebo-behandelten die Hämolyseaktivität während der Behandlung nahezu komplett unterbunden war. Dadurch haben sich auch die stark beeinträchtigenden Symptome wie Anämie (Blutarmut), Schluckbeschwerden, Bauchschmerzen und erektile Impotenz unter der Therapie deutlich gebessert.
Die behandelten Patienten haben in speziell angelegten Fragebögen eine deutlich verbesserte Lebensqualität angegeben. Darüber hinaus gibt es Hinweise darauf, dass Eculizumab auch die Thromboseneigung bei der PNH günstig beeinflussen kann. Allerdings sollte daraus nicht ohne weiteres geschlossen werden, dass die empfohlene Blutverdünnung unter der Therapie mit Eculizumab einfach abgesetzt werden kann, da die Ursache der erhöhten Thrombosegefahr noch immer nicht vollständig geklärt ist. Diese Ergebnisse sind sehr ermutigend, weil sie zeigen, dass erstmals ein Medikament zur Verfügung steht, mit dem PNH-Patienten spezifisch behandelt werden können.
Da unter Eculizumab ein wesentlicher Teil der Komplement-Kaskade blockiert ist, die einen wichtigen Teil des sogenannten unspezifischen Immunsystems darstellt, muss mit einer erhöhten Empfindlichkeit der behandelten Patienten gegenüber einer Infektion mit kapselbildenden Bakterien (Meningokokken, Gonokokken) gerechnet werden. Daher müssen alle Patienten vor Beginn einer Eculizumab-Therpaie eine Impfung gegenüber Meningokokken durchführen lassen; ebenso erhalten alle Patienten den dringenden Rat, sich im Falle eines plötzlichen Fiebers oder schwerer Allgemeinsymptome unverzüglich beim Arzt vorzustellen, damit direkt antibiotisch behandelt werden kann.
Nachtrag: Laut einer britischen Studie gibt es keinen Unterschied zwischen der Lebenserwartung von PNH-Patienten, die mit Eculizumab behandelt werden, und der vergleichbaren alters- und geschlechtsspezifischen Kontrollgruppe. Basis der Studie waren 79 Patienten, die zwischen 2002 und 2010 mit Eculizumab behandelt wurden. Näheres im Artikel über Langzeittherapie mit Eculizumab (englisch).
Patienten mit schwerer Hämolyse oder
starker Blutarmut (Anämie) sollten mit separierten Erythrozyten (roten
Blutkörperchen)
transfundiert werden. Diese Transfusionen führen nicht nur
zu einer Besserung des Hämoglobin-Wertes, sie bremsen zudem
auch durch die Vermehrung der normalen
Komplement-resistenten roten Blutkörperchen die Hämolyse (Auflösung der
roten Blutkörperchen). Es besteht allerdings die
Gefahr einer Eisenüberladung, sodass eine regelmäßige Kontrolle
der Ferritin- beziehungsweise Transferrinwerte empfehlenswert ist,
damit
gegebenenfalls mit dem medikamentösen Abbau der
Eisenüberladung (Chelation) begonnen werden kann.
Broschüre zum Thema Eisenüberladung (pdf, 122 KB)
Herzlichen Dank an Johannes Thimmel/aa-pnh.info für die Übersetzung!
Patienten mit PNH sind durch das Auftreten von Thrombosen, insbesondere an atypischen Stellen wie Leber-, Darm- und Hirnvenen, aber auch in einigen Fällen in Arterien wie den Herzkranzgefäßen oft lebensbedrohlich gefährdet. Dies gilt vor allem für Patienten mit einem großen PNH-Klon, gemessen an einer Beteiligung von mehr als 50% der Granulozyten (weißen Blutkörperchen). Darüber hinaus ist es oft schwierig, Patienten nach dem Auftreten einer Thrombose vor einem Rückfall der Thromboseneigung zu schützen. Daher wird allen Patienten mit einem PNH-Klon von mehr als 50% (gemessen an den defekten Granulozyten) ebenso wie den Patienten mit weiteren Risikofaktoren in ihrer plasmatischen Gerinnung eine "Blutverdünnung" (Marcumarisierung) empfohlen.
PNH-Patienten können einen erhöhten Bedarf an bestimmten Nahrungsergänzungsmitteln haben. Hierzu zählen vor allem Folsäure, Vitamin B 12 und eventuell Eisen (Vorsicht bei häufigen Transfusionen!).
Die Gabe cortisonhaltiger Medikamente (üblicher Wirkstoff: Prednisolon) kann die krisenhafte Auflösung der roten Blutkörperchen (Hämolyse) eindämmen, was kurzfristig auch zu einer Verbesserung des Hämoglobinwertes führen kann. Allerdings spricht nicht jeder Patient auf diese Behandlung an. Der Wirkmechanismus des Cortisons ist nicht genau geklärt, und es hat eine Reihe unerwünschter Nebenwirkungen, zum Beispiel eine erhöhte Diabetes- und Bluthochdruckgefahr. Aufgrund der negativen Nebenwirkungen ist die Gabe von Cortison unter den Spezialisten umstritten und sollte vorsichtig abgewogen werden.
Die einzige Therapie, die zu einer Heilung einer PNH-Erkrankung führen kann, ist die allogene Knochenmarktransplantation (KMT) von einem Spender, dessen Oberflächeneiweiße auf den weißen Blutzellen (HLA) mit denen des Patienten übereinstimmend identifiziert wurden. Da diese Therapie mit hohen Risiken verbunden ist und anhand der bisherigen Erfahrungen bei PNH-Patienten von einem deutlich gesteigerten Risiko im Vergleich mit anderen Erkrankungen wie Leukämie etc. auszugehen ist, wird sie im Allgemeinen Patienten empfohlen, bei denen ein schwerer Verlauf oder schwerwiegende Komplikationen wie wiederholte Thrombosen trotz Blutverdünnung oder Knochenmarkversagen eingetreten sind. Andererseits ist ein solch passender Spender nicht für jeden Patienten verfügbar. Ein wesentlicher Faktor für die Knochenmarktransplantation bei der PNH ist die ungewöhnlich häufige Abstoßung des Transplantates durch verbliebene Immunzellen des Empfängerorganismus. Hinzu kommen die sonst auch bekannten Risiken einer Stammzelltransplantation wie Transplantat-gegen-Wirt-Reaktion (graft-versus-host-disease GvHD), Infektionen etc. Mittlerweile konnten aber neue Verfahren zur Konditionierung (vorbereitende Chemotherapie vor Transplantation) entwickelt werden, die eine Verbesserung der Ergebnisse der Transplantation ermöglichen.
Die Durchflusszytometrie wird mittlerwile als Standardmethode zur Diagnosestellung angesehen. Dabei werden die Zellen der Patienten mit Antikörpern gegen die GPI-verankerten Eiweiße angefärbt und anschließend im Durchflusszytometer ausgewertet, das positiv angefärbte von negativen bzw. stark positive von schwach positiven Zellen unterscheiden kann. Die negativen (oder GPI-defizienten) Zellen sind diejenigen, die bei der PNH krankhaft sind und die Hämolyse verursachen. Das Zytometer wertet die Fluoreszenzintensität aus, die der Bindung auf der Zelle durch den monoklonalen Antikörper entspricht: Je mehr Antikörper ihr Oberflächeneiweiß binden kann, was abhängig von der Präsenz des Eiweißes ist, desto mehr leuchtet die Zelle in dem bestimmten Fluoreszenzfarbstoff. Die Ergebnisse werden zumeist im "Dot-blot" dargestellt, wobei ein Punkt einem Ereignis entspricht, bei dem Zellen mit einer bestimmten Fluoreszenzintensität für die jeweiligen Fluoreszenzfarbstoffe als Punkte aufgetragen werden. Diese Methode weist eine deutlich höhere Genauigkeit (Sensitivität) der Analyse auf als der früher zur Diagnostik verwendete Ham-Test. Vor allem bei Patienten mit aplastischer Anämie und Myelodysplasie, bei denen oft nur wenige defekte Zellen im Blut nachweisbar sind, ist die durchflusszytometrische Analyse deutlich überlegen.
Hierbei werden die roten Blutkörperchen von Normalspendern (A und B) und Patienten (C und D) einem angesäuerten Serum ausgesetzt. Durch die Ansäuerung (B und D) wird Komplement aktiviert, was dann zur Auflösung der roten Blutkörperchen von PNH-Patienten (D), nicht aber von gesunden Spendern (B) führt. Dadurch kann man im zellfreien Überstand den roten Blutfarbstoff (Hämoglobin) nachweisen. Heutzutage wird der Ham-Test nicht mehr angewendet, da sich die durchflusszytometrische Analyse als deutlich überlegen erwiesen hat.